Una vez que ya tenemos el diagnóstico clínico, podremos comenzar el tratamiento. El tratamiento irá encaminado a evitar la inestabilidad de tobillo, ya que podría evolucionar a inestabilidad crónica si no está bien tratado.
El riesgo de sufrir un nuevo esguince es mayor en los 12 meses siguientes al esguince inicial, de ahí la importancia del tratamiento curativo y preventivo en este periodo de tiempo.
En fase aguda el tratamiento básico consiste en:
– Hielo: el frío producido por el hielo provoca una vasoconstricción localizada, con lo que la zona dañada tendrá privada el riego sanguíneo. Existen algunas controversias en relación al uso de hielo o antiinflamatorios orales en el tratamiento de la inflamación del tobillo. Por un lado se piensa que al disminuir el aporte sanguíneo durante las primeras 24 horas en la zona afectada afectará directamente al periodo de cicatrización y la calidad de ésta, ya que el aporte de riego sanguíneo contiene todos los nutrientes necesarios para la reparación rápida del tejido. Sin embargo existen otras opiniones en la que se indica que no se evidencia científicamente que la privacidad de riego sanguíneo afecte en el resultado final del tratamiento del esguince. Si conviene cuando la inflamación es importante, ya que limita la movilidad y hay peligro de estasis sanguíneo.
– Reposo: imprescindible para eliminar toda carga adicional sobre el tobillo. El reposo no impide la realización de movimientos activos o pasivos del pie sin apoyo. En el caso que el esguince produzca cojera, se recomienda el uso de 1 o 2 muletas con el objetivo de disminuir el apoyo y evitar forzar el ligamento en “reconstrucción”.
– Compresión: la compresión sirve para eliminar la inflamación localizada y también tiene una función estabilizadora. La colocación de un correcto vendaje hará que el paciente no fuerce sobre el ligamento dañado.
– Elevación: evitará mayor inflamación y descarga tensión en el tobillo.
Pasado una semana con el tobillo vendado desde el primer día y con el conveniente reposo, se puede empezar a realizar sesiones de fisioterapia. Lo primero y más importante es eliminar los bloqueos articulares, para el cual se deberá de realizar un test articular de cada unos de los huesos que componen el tobillo y el pie.
1- Movilización anterior y posterior del peroné. El paciente se coloca tumbado hacia arriba, con una mano agarramos la pierna por la parte distal de la tibia y con la otra mano en forma de pinza sujetamos el peroné y lo llevamos a un movimiento anterior o posterior. Si existe dolor al movimiento anterior del peroné es que se situará en posterioridad o si molesta o hay restricción al movimiento del peroné hacia posterior la fijación estará en peroné anterior.
2- Movilización anterior y posterior del peroné. El paciente se coloca tumbado hacia arriba, con una mano agarramos la pierna por la parte distal de la tibia y con la otra mano en forma de pinza sujetamos el peroné y lo llevamos a un movimiento anterior o posterior. Si existe dolor al movimiento anterior del peroné es que se situará en posterioridad o si molesta o hay restricción al movimiento del peroné hacia posterior la fijación estará en peroné anterior.
3- Valoración de la movilidad de la articulación de Chopart. Para tesar el Cuboides, colocamos al paciente en prono con la pierna flexionada 90º, fijamos el calcáneo con una mano y con la otra mano, colocamos los dedos en forma de pinza atrapando el cuboides, movilizándolo en rotación interna o externa. Normalmente al realizar una flexión plantar con inversión forzada el cuboides desciende y suele arrastrar a su “pareja” el escafoides.
Valoramos la movilidad del Escafoides de la misma manera que el Cuboides, agarramos el escafoides con pulgar e índice, comprobando el sentido de restricción y si existe dolor al movimiento. Un aumento brusco de la carga sobre el arco medio del pie, arrastra a lesión al cuboides y escafoides en inferioridad.
Los esguinces de grado 1 no requieren en la mayoría de los casos, más que hielo, compresión y vendaje funcional correctivo del ligamento solicitado. Suele durar entre 3 y 7 días la molestia.
Los esguinces de grado 2 y 3 se tratarán con:
1- Masaje circulatorio del edema reciente o residual.
2. Masaje tipo Cyriax del ligamento lesionado. Una vez que la cicatriz está consolidada, se puede realizar el masaje transverso profundo. Las indicaciones son un efecto analgésico y otro mecánico con la reordenación de fibras de colágeno. El masaje cyriax produce una buena movilidad de los tejidos lesionados, evita la formación de adherencias entre las fibrillas y distintos tejidos, provoca hiperemia local con lo que disminuye el dolor eliminando sustancias algógenas, sitúa la fabricación de tejido de colágeno bien orientado.
3 – Manipulación fisioterapéutica del pie en el caso de encontrar restricciones de movilidad.
Las manipulaciones óseas están indicadas en el caso de encontrar falta de movilidad entre 2 extremos óseos.
– Manipulación anterior del peroné. Paciente decúbito supino. Colocación de la pierna en ligera rotación interna para que esté más expuesto el peroné. Colocación de los pulgares o el talón de la mano en la zona del maléolo, realizamos una tracción sobre el maléolo sobre el suelo con un movimiento vertical descendente
– Manipulación posterior del peroné. Paciente en prono con el pie fuera de la camilla. Se coloca el pie a 90º. Realizamos una tracción hacia abajo sobre el maléolo externo.
– Decoaptación total Tibiotarsiana:
Manipulación indicada cuando existe pérdida de movilidad del astrágalo con respecto la tibia y peroné. Fisioterapeuta atrapa el pie a la altura de la cabeza del astrágalo, entrelazando los dedos en el dorso del pie, realizamos una ligera tracción para encontrar la barrera articular seguida de un estiramiento súbito para decoaptar la articulación tibiotarsiana. Manipulación indicada cuando el paciente ha llevado largo tiempo vendaje o incluso escayola. La mejoría es inmediata en caso bloqueo del astrágalo.
– Manipulación para una lesión de Astrágalo anterior:
Paciente decúbito supino, el miembro inferior en triple flexión. Colocar el pie apoyado en la cuña Dejarnette formando un ángulo de 45º. El talón del paciente descansa sobre la camilla y la planta sobre la cuña. Colocar el bode cubital de la mano sobre la cara anterior del astrágalo, la otra mano se coloca sobre nuestra mano de contacto para aumentar la estabilidad. El empuje debe de ser de manera súbita en paralelo a la superficie articular subastragalina.
– Manipulación articular para una inferioridad de la “pareja” escafoides-cuboides (en rueda dentada):
Paciente decúbito prono. El fisioterapeuta coge con las 2 manos el pie por su zona dorsal y coloca ambos pulgares sobre la interlínea articular cuboides-escafoides realizando una tracción hacia abajo en forma de latigazo o snap.
– Movilización articular del calcáneo:
Paciente decúbito prono. Con la rodilla en flexión para atrapar el calcáneo con la palma de las manos y entrelazando los dedos. Realizamos un movimiento en 8 del calcáneo para liberar restricción articular.
– Movilización de tibia en anterioridad respecto al astrágalo:
Paciente decúbito supino. Colocamos una mano sobre la parte distal anterior de la tibia y realizamos un suave empuje rápido y seco.
– Movilización pasiva suave del tobillo:
Movilización articular reencontrando movimientos fisiológicos de la articulación tibioperone-astragalina.
– Electroterapia:
La Electroterapia se puede utilizar como tratamiento secundario para ayudar a la sobrecarga muscular y el alivio del dolor. Pero no debería utilizarse como tratamiento de elección y único ya que existe mucha controversia frente a la eficacia real del beneficio de la electroterapia.
En relación con los Ultrasonidos, estudios recientes como el ensayo controlado aleatorizado realizado por Nyanzi, Langridge, Heyworth y Mani han demostrado que el tratamiento con este tipo de ondas no aumenta la velocidad en la recuperación de las lesiones ligamentosas en el esguince de LLE de tobillo, pero comprueban que sí es eficaz en cuanto a la percepción del dolor. Se podría utilizar después del tratamiento de Cyriax como tratamiento antiálgico.
Respecto a los aparatos de corrientes TENS, provocan la contracciónn- relajación de los músculos promoviendo así el flujo sanguíneo y permitiendo la eliminación de las sustancias que inducen la activación de los terminales nociceptivos para provocar la sensación dolorosa. No existen tampoco estudios concluyentes sobre el resultado positivo de la aplicación de las corrientes como tratamiento único del esguince de tobillo.
La terapia con Infrarrojos se utiliza con el objetivo de aumentar el calor directo sobre la musculatura peronea y aumentar la oxigenación e hiperemia.
– Trabajar la musculatura periférica del tobillo:
Focalizado fundamentalmente en los músculos implicados en la eversión (músculos peroneos, tibial anterior y extensor largo de los dedos) Restaurar la fuerza entre la inversión y eversión. Realización de ejercicios isométricos e isotónicos concéntricos. Combinando con ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada. Algunos autores dan mucha importancia al fortalecimiento muscular, ya que la fatiga muscular lleva a una disminución de la calidad en la recepción y posterior respuesta al estímulo y, por tanto, al deterioro de la estabilidad dinámica.
En la rehabilitación del tobillo va ganando popularidad y se recomienda hacer hincapié en el trabajo excéntrico al proporcionar mayor tensión que la acción isométrica o concéntrica en un ángulo articular dado.
En el tobillo los músculos peroneos son los primeros en activarse en respuesta de un movimiento de inversión forzado, para controlar la actividad dinámica del tobillo.
– Gropiocepción.
La propiocepción es la cualidad que nos permite apreciar nuestra posición, el equilibrio y sus cambios en el sistema muscular. La situación de nuestras piernas y pies es controlada de forma automática por nuestro sistema nervioso.
Recibimos información de nuestra situación y nuestro sistema nervioso va ajustando los cambios por vía eferente para mantener el equilibrio. Existen estudios que demuestran que existe una alteración en el tiempo de respuesta refleja de los músculos Peroneos y Tibial Anterior, se presentan tiempos de respuestas alargadas a la acción de corrección postural y de equilibrio.
Se realizarán ejercicios de propiocepción:
– Apoyo unipodal
– Apoyo unipodal con ojos cerrados
– Apoyo unipodal sobre plataforma inestable
– Apoyo sobre punta de los pies.
Subir y bajar escaleras, andar sobre terreno inestable y subir-bajar cuestas pueden trabajar tanto la movilidad, musculatura y propiocepción del tobillo.
– Estiramientos de los músculos y ligamentos.
Los ligamentos laterales al igual que la musculatura periférica del tobillo deben tener una buena flexibilidad para evitar recidivas. Conviene tener una buena movilidad articular de todo el tobillo, con los ligamentos elásticos y la musculatura estabilizadora periferica flexible y resistente.
En el Centro Fisioterapia Majadahonda podemos tratar y solucionar su dolencia, póngase en contacto con nosotros, sin compromiso, y le informaremos.
